La rete dei servizi per la salute degli anziani

Il Comitato Italiano per i Diritti degli Anziani (COMIDAN), con la collaborazione del Dipartimento di Scienze dell’Invecchiamento dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”, dell’Istituto Superiore di Studi Geriatrici e Gerontologici (ISGEG), delle sezioni laziali della Società Italiana di Geriatria e Gerontologia (SIGG) e della Società Italiana dei Geriatri Ospedalieri (SIGO), ha promosso il Convegno Nazionale sul tema “La Rete dei Servizi per la Salute degli Anziani. Educazione, Prevenzione, Assistenza e Comunicazione.”, tenutosi al CNEL di Roma il 27 novembre 2003, con il proposito di fornire indicazioni su quanto attualmente necessario per un effettivo sviluppo della rete assistenziale geriatrica, nella direzione di un modello integrato finalizzato alla tutela della salute e della qualità della vita degli anziani.

Dalle relazioni svolte e dai successivi interventi in sala, sono emersi una serie di punti nodali, la cui enunciazione può assumere il valore di un vero e proprio documento programmatico.

Il Convegno, premesso che la risposta alle legittime richieste di salute di una popolazione sempre più vecchia impone la creazione di una rete integrata di servizi diversificati per l’assistenza agli anziani, che non si limiti ad affrontare le sole necessità sanitarie emergenti, ma che sia effettivamente in grado di intervenire, in forma continuativa e personalizzata, su tutti quei bisogni fisici, psichici, sociali ed economici capaci di incidere negativamente sulla salute e sull’autonomia funzionale dell’anziano, indica nei seguenti 9 punti programmatici le linee di orientamento e di azione per realizzare una compiuta politica di interventi in favore della popolazione anziana.

I punti

1. Centralità della persona nel sistema sanitario
2. Validità del modello assistenziale geriatrico
3. Unità Valutative Geriatriche (UVG)
4. Rete dei servizi socio-sanitari geriatrici
5. Integrazione socio-sanitaria
6. Centri di informazione
7. Prevenzione della non autosufficienza
8. Programmi formativi
9. Recupero sociale degli anziani

1. Centralità della persona nel sistema sanitario

Il riconoscimento della centralità della persona nel sistema sanitario e, pertanto, l’esigenza di tutelare la salute attraverso la promozione della qualità della vita e dell’autonomia funzionale dell’anziano.

2. Validità del modello assistenziale geriatrico

Il riconoscimento della validità del modello assistenziale geriatrico, inteso come modalità operativa finalizzata alla tutela dell’autonomia funzionale e della qualità della vita dell’anziano. Questo, basato sui principi della valutazione multidimensionale (VMD) e della successiva gestione del paziente anziano attraverso una rete di servizi geriatrici differenziati, può consentire di realizzare continuità, intensività e globalità dell’assistenza, garantendo, peraltro, un miglior rapporto costo-beneficio attraverso una riduzione della morbilità e dei ricoveri impropri

3. Unità Valutative Geriatriche (UVG)

La attivazione all’interno di ogni distretto territoriale di Unità Valutative Geriatriche (UVG), preposte alla valutazione dei bisogni socio-sanitari dell’anziano ed alla elaborazione di un piano assistenziale personalizzato nell’ambito della rete dei servizi socio-sanitari geriatrici, con la costante attenzione alla tutela ed alla promozione dell’autonomia funzionale.

Tali unità debbono, necessariamente, essere composte da personale con preparazione specialistica geriatrica nel settore medico, infermieristico e socio-assistenziale. A tale proposito ci sembra del tutto inadeguata l’organizzazione di molte delle UVG finora attivate, che non prevedono al loro interno la figura del medico geriatra, demandando ad altri specialisti e, talora agli stessi medici di base, le decisioni circa la ammissibilità degli anziani ai servizi e la tipologia degli interventi assistenziali socio-sanitari necessari.

Ci sembra pertanto prioritaria una decisa distinzione dei ruoli e delle competenze fra i diversi professionisti sanitari coinvolti nell’assistenza agli anziani: la Valutazione interdisciplinare, debbono avvenire necessariamente sotto la supervisione dello specialista geriatra. Il medico di medicina generale partecipa al processo decisionale all’interno della UVG e mantiene, opportunamente coadiuvato da assistenti ed operatori sociali e sanitari, la responsabilità operativa dell’attuazione del piano di assistenza nelle forme di assistenza domiciliare non specialistica.

La VMD dovrebbe essere applicata a tutti gli anziani residenti non autosufficienti o a rischio di non autosufficienza, su segnalazione del medico di medicina generale. Un efficace campagna di prevenzione della disabilità dovrebbe comunque comportare una periodica applicazione della VMD a tutta la popolazione anziana residente, attraverso uno screening preliminare attuato dagli stessi medici di medicina generale o da personale infermieristico con specifica formazione (case manager), consentendo una precoce individuazione di tutti i fattori fisici, psichici, sociali, economici capaci di compromettere autonomia funzionale e qualità della vita dell’anziano

Oltre che nel distretto socio-sanitario le UVG debbono essere attivate anche all’interno delle strutture ospedaliere, per garantire una gestione ottimale del ricovero ed un adeguato reinserimento del paziente sul territorio all’atto della dimissione. Le UVG ospedaliere debbono necessariamente operare in stretta integrazione con quelle distrettuali.

4. Rete dei servizi socio-sanitari geriatrici

Una concreta realizzazione della rete dei servizi socio-sanitari geriatrici, con l’individuazione delle tipologie assistenziali di interesse primario e lo sviluppo omogeneo delle stesse in ogni singola realtà territoriale.

E’ necessaria la disponibilità di servizi a carattere residenziale, semiresidenziale e domiciliare capaci di garantire:

un’assistenza geriatrica, finalizzata alla tutela ed alla promozione dell’autonomia funzionale, per anziani affetti da patologie acute che necessitino di ricovero ospedaliero. Ciò implica l’attivazione, all’interno di ciascun ospedale di I livello, di specifiche UVG ospedaliere, preferibilmente supportate da unità operative geriatriche ospedaliere, inserite nel contesto della divisione di geriatria. Queste ultime debbono essere in grado di fornire direttamente assistenza intensiva agli anziani fragili affetti da patologie acute, di seguirli in percorsi assistenziali alternativi quali il Day Hospital e l’Ospedalizzazione Domiciliare, di offrire un supporto specialistico geriatrico alle altre unità operative ospedaliere, con la costante attenzione al mantenimento o recupero funzionale dell’ammalato;

un’assistenza sub-intensiva specialistica, mirata al recupero funzionale e all’ulteriore stabilizzazione clinica, per anziani fragili dimessi dall’ospedale o provenienti dal territorio, attraverso un’effettiva riqualificazione in senso riabilitativo delle attuali Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), il potenziamento del Day Hospital (DH) e lo sviluppo di programmi di Ospedalizzazione Domiciliare (OD);

la continuità dell’intervento assistenziale anche per malati cronici senza possibilità di recupero funzionale, attraverso Hospice, Centri Diurni, e, se compatibile con le condizioni del paziente, servizi di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI);

4. la continuità assistenziale, nella prospettiva della tutela e promozione dell’autonomia funzionale, per tutti gli anziani fragili, attraverso una capillare diffusione sul territorio dei servizi di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI);

La realizzazione dei programmi per l’assistenza continuativa implica la necessità di attivare, in ogni singolo distretto e in stretta correlazione alle UVG, unità operative geriatriche territoriali capaci di fornire personale con competenza geriatrica specialistica nel settore medico, infermie-ristico e socio-assistenziale. Suddette unità supporterebbero il medico di medicina generale nei servizi di ADI e nelle RSA, fino a sostituirlo, grazie all’intervento del geriatra dell’unità stessa, in caso di carichi assistenziali altrimenti non sostenibili.

5. Integrazione socio-sanitaria

Il perseguimento di una effettiva integrazione socio-sanitaria nell’assistenza all’anziano.

Le prestazioni sul territorio, infatti, spesso si risolvono in semplici accessi medico-infermieristici isolati, con interventi di carattere sociale sussidiari a quelli sanitari e finalizzati al soddisfacimento di bisogni primari della persona. L’integrazione socio-sanitaria deve invece prevedere iniziative articolate capaci di incidere positivamente sia sugli aspetti più prettamente sanitari sia su quella attuale condizione di malessere socio-economico della popolazione anziana, capace, essa stessa, di accelerare se non determinare disabilità.

Un approccio olistico nella fase valutativa, anche grazie al supporto di operatori con specifica competenza nel campo socio-economico, è, a nostro avviso, indispensabile per identificare i possibili fattori socio-ambientali capaci di incidere negati-vamente sulla salute degli anziani. Inoltre l’organizzazione dei servizi della rete deve necessariamente lasciar spazio a concrete iniziative formative e assistenziali capaci di superare l’isolamento sociale, le difficoltà di adattamento all’ambiente di vita, la scarsità delle relazioni interpersonali (specie nel l’ambito intergenerazionale), le immancabili difficoltà economiche.

Una tale integrazione socio-sanitaria non può che richiedere uno stretto coordinamento fra le attività delle componenti sanitaria e sociale delle unità valutative ed operative geriatriche e, quindi, la disponibilità di assistenti ed operatori sociali alle dirette dipendenze delle unità medesime. A tale proposito, diviene improrogabile impegno della Regione quello di realizzare un tavolo di consultazione con i Comuni per la stipula di protocolli operativi per garantire l’autonomia delle unità valutative ed operative geriatriche e l’effettività dell’integrazione socio-sanitaria

6. Centri di informazione

La disponibilità, all’interno di ogni distretto territoriale socio-sanitario e di ogni azienda ospedaliera, di centri di informazione sui servizi assistenziali socio-sanitari agli anziani attivati, rivolti all’utenza pornhub (anziani, care givers) ed agli operatori (medici di medicina generale, etc.).

7. Prevenzione della non autosufficienza

Una efficace prevenzione della non autosufficienza attraverso un attivo coinvolgimento dell’anziano nella tutela della propria salute.

A tale proposito, sono auspicabili interventi geragogici per educare gli anziani a rispettare le regole che possano garantire loro un successfull ageing, prevenendo e contrastando l’usura, le malattie invalidanti, la non auto-sufficienza fisica, le problematiche psicolo-giche e socio-ambientali. Tali interventi, realizzati nelle sedi elettive di socializzazione degli anziani, devono assumere il carattere di percorsi formativi interdisciplinari, con l’ausi-lio di specialisti nel settore della gerontologia e geriatria clinica, della psico-geriatria, della sociologia ed economia con particolare riferimento al mondo degli anziani.

8. Programmi formativi

Il riconoscimento dell’irrinunciabile ruolo di supporto della famiglia e del volontariato con la istituzione di specifici programmi formativi per quanti impegnati in via informale nell’assistenza agli anziani.

9. Recupero sociale degli anziani

La consapevolezza di non poter fornire esclusive risposte assistenziali, dovendosi altresì prospettare interventi finalizzati al recupero sociale degli anziani, ricercando nuovi possibili ruoli per individui sempre più attivi e vitali, risorsa e non peso per la collettività.

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